God sjukvård till alla är en slags självklarhet som vi vant oss vid. Lika självklart är att vården bygger på humanistiska ideal. Men för ungefär ett decennium sedan startade en utveckling inspirerad av av det privata näringslivets sätt att arbeta, en sektor som har helt andra grundläggande mål än vården. Maximal vinst mot maximal medmänsklighet om man så vill. Men är det möjligt att omvandla industriella system så att de passar vårdens grundläggande mål, utan att vårdens grundläggande mål också omvandlas?

Sjukvården är populär och skattebetalarnas favoritutgift. Bra vård får lov att kosta, anser de flesta. Men nu blåser nya vindar: vården är för dyr har det påståtts och anslagen har minskat i takt med att statsfinanserna sanerats efter åttiotalets yra. Pengabristen i kombination med ökade vårdbehov har ställt de ansvariga inför svåra problem och avvägningar. Lösningarna söktes på helt nytt håll och idéerna kommer från det privat näringslivet.

Datorjournalsystemen bygger på samma idéer som de industriella datasystem som används till att styra tillverkningen på bil- och andra fabriker.

- Javisst. Man kan dra den parallellen, säger kirurgklinikens biträdande överläkare Mats Hjertkvist om jämförelsen.

Grundtanken är att patienterna bara ska behöva registreras en gång i datorjournalen. Därefter ska de kunna slussas genom vården och informationen om var, när och hur de tagits hand om i vårdprocessen ska finnas blixtsnabbt tillgänglig i alla steg. Målet är att spara tid och pengar, men även att vården ska bli säkrare. Det är ett synsätt direkt överfört från industrin. Landstingsstyrelsens vice ordförande, Olle Edblom, skrev i VK: "I normala produktionsprocesser gör man allt för att produktionen ska flyta så jämnt som möjligt…flaskhalsar och onödig lagerhållning är bannlysta…vård- och operationsköer utgör ett "lager" som är direkt kostsamt.."

Landstingets storsatsning på kvalitet har ungefär samma mål som datoriseringen. Nästan alla anställda har gått på kurs och lärt sig driva kvalitetsprojekt. Det påstås att satsningen är en av världens största.

Även kvalitetstänkandet kommer från industrin. Systemet kallas TQM (Total Quality Management) och bygger förenklat på att mäta vad man gör, för att sedan kunna upprepa det. Målet ät att säkra kvaliteten, förbättra den och att få sjukvårdsproduktionen att flyta störningsfritt.

Nu är ytterligare en modell på gång. Den heter QUL (Kvalitet-Utbildning-Ledarskap) och går ut på att cheferna ska bringas att förstå hur allt kan bli bättre genom att ständigt ifrågasätta verksamheten. Även QUL är ett industrisystem som anpassats till landstingsbruk. Blir de riktigt duktiga kan de få "Utmärkelsen svensk Kvalitet". Då är man bäst i landet.

Alla dessa kvalitetssatsningar har kostat mångmiljonbelopp.

I början av 1990-talet ansåg landstingsledningen att "målstyrning" och "interndebitering" var rätt metod att förbättra vården med mindre resurser.

Den gamla förvaltningsorganisationen bröts ner och beställar-utförarmodellen skapades. Politikerna beställer den sjukvård medborgarna vill ha och sjukhus och andra vårdgivare levererar vård.

Patienterna och skattebetalarna betalar som förut. Det nya var att olika enheter inom landstinget också tar betalt av varandra för att det ska bli tydligt vad som kostar.

Även de idéerna kommer från industrin. En del skriver till och med upp när de lånat ut tre Alvedon till en annan avdelning. Kritikerna kallar det att "leka affär".

- Industriproduktionen styrs av efterfrågan hos kunderna. Sjukvård styrs till exempel av gamla och kroniskt sjuka människors behov. Det innebär att både industri- och marknadsmodellen faller, säger docent Toomas Timka, ledare för forskningsgruppen MDA som arbetar med datateknik, människor och arbetsliv.

Industrins huvudmål är att tjäna pengar. Vårdens mål är att bota och lindra sjukdomar. Frågan är om industriidéerna går att omvandla så att de passar i vården?

- De passar inte alltid, säger Christian Rönström. Han är chef på landstingets planeringsenhet som tidigare hette beställarenheten.

- Men man kan ta grundtankarna som vi gjort när det gäller beställar-utföraridén och kvalitetsarbetet. Men i grunden går det inte. Sjukvården är en unik företeelse.

Ändå är det ett industriellt tänkande som i det tysta smugit sig in i vården och tagit över mer och mer. Så är det på många håll i Sverige.

I framtiden kan det bli fråga om att sortera sjuka efter ekonomiska begrepp, och kanske till och med välja vilka sjuka som ska få vård. Systemen är på gång. Anders Almberg är samordnare för strukturarbetet på hälso- och sjukvårdsområdet vid landstingets planeringsenhet och är djupt involverad i hur framtidens sjukvård ska utformas.

- Tanken är att man ska försöka värdera nyttan med olika sjukvårdsinsatser, säger han.

Han berättar att de försöker hitta jämförelsetal som säger vilka behandlingsmetoder som är mest lönsamma, men även att de försöker hitta begrepp som gör att olika sjukdomar går att jämföra ekonomiskt: att exempelvis depressioner ska kunna jämföras med hjärtkärlsjukdomar.

- Det är dit vi vill komma i framtiden.

Kirurgläkaren Mats Hjertkvist har en vision om hur datorjournaler ska kunna användas som ett ekonomiskt verktyg.

- Nu är systemet inte försett med prislappar och inte kopplat till ekonomisystemet, men så är det tänkt att det ska bli. Man kan skapa "patientfakturan", säger han.

Vilka etiska och moraliska dilemman som kan uppstå om och när de systemen finns tål att tänka på – särskilt om det är brist i vårdkassan.

Vem ryms i de kalkylerna?

- Med en bra tillämpning tror jag att det finns mekanismer och styrprocesser i privat verksamhet som också går att översätta och anpassa till offentliga verksamheter, säger Tore Löwstedt.

Industrin har som mål att tjäna pengar för att överleva – i vården är det ju helt andra mål som ska nås?

- När jag kom 1991 pratade jag mycket om att man skulle sätta fokus på kunderna. Kundbegreppet var kontroversiellt då. När vi exempelvis inför QUL som kvalitetssystem så vet vi att det bygger på en Total Quality Management-tanke som kommer från industrin, men den är anpassad till vår verklighet och begreppsvärld. Jag tycker inte att man ska vara kategorisk och säga att ingenting som kommer från andra världar är användbart i offentlig sektor. Tvärtom, man ska ta till sig det som är intressant och omsätta det så att det fungerar i vårt system. Det tror jag är stimulerande och viktigt.

Kirurgen Mats Hjertkvists tjänsterum på nionde våningen i Dallashuset på sjukhuset är litet och trivsamt stökigt. Längs ena väggen står kirurgpärmarna tätt och den andra är fullpackad med datorskrifter. Plöstligt knackar det på dörren och in kommer chefen för Ersbodas vårdcentral Stig Persson med en bunt papper om datorjournaler. De båda medelålders kollegorna bläddrar och tindrar med ögonen som småpojkar inför en ny meccanolåda.

- Vi ska bli världsbäst på datorjournaler. Vi är på gång att göra det ingen annan har gjort.

Den drömmen är inte ny. Den fanns redan för fem år sedan. Ett partnerskapsavtal tecknades med dåvarande Kommundata (Som senare såldes och bytte namn till Dialog, Celsius Informationssystem och Enator.) Tillsammans tänkte parterna utveckla datorjournaler och administrativa system som skulle kopplas ihop på ett smart sätt. Konceptet kallades SVS – Samlat VerksamhetsStöd. Informationen skulle flöda.

Men sedan gick det som det gick. Datorjournalprojektet Dialog Journal/Medict havererade. Kopplingarna fungerade inte heller. Annat försenades och blev inte som det var tänkt. Det som flödade mest var tiden och miljonerna.

Nu har landstinget tecknat avtal med IBM om leverans och utveckling av datorjournalsystemet BMS Cross som ska installeras på alla sjukhus och vårdcentraler.

- Det som kommer nu är en stegvis uppbyggnad av möjligheten att kommunicera mellan klinikern, säger Mats Hjertkvist.

Det är bara början på en gigantisk informationsteknologisk resa. I framtiden ska patienten följas och styras genom den så kallade vårdprocessen från förebyggande vård till diagnos, behandling och rehabilitering; tvärs över gränserna mellan kommuner, landsting, vårdcentraler och sjukhus. Mängden information är enorm och svår att strukturera och att överblicka. Det är som att följa alla myror i en myrstack under ett år och att hålla rätt på vilka hörn i stacken var och en besöker. Plus alla utflykter i storskogen.

Ett litet exempel: Akutmottagningen på NUS i Umeå tar emot 40 000 patienter varje år. Det innebär att drygt 100 patienter per dag anländer med de mest skilda åkommor som var och en har en uppsättning benämningar och som kan behandlas på olika sätt. Flera kliniker och avdelningar måste kanske kopplas in för varje patient. Och ingen vet i förväg hur många oh vilken typ av patienter som kommer den närmaste timmen.

Produktionssystemet på en stor bilfabrik är en mycket simpel miniräknare jämfört med landstingets tilltänkta datorjournalsystem.

- En bank eller en industri har visserligen oerhörda mängder data, men en väldigt enkel struktur, sägen Mats Hjertkvist. Kopplingarna mellan informationsbitarna i en journal är många och krångliga jämfört med all annan verksamhet.

För att det ska fungera krävs inte bara ändringar i organisationen utan även förändrade yrkesroller.

- Exempelvis kan det vara smart om doktorn på akutmottagningen för in uppgifterna i systemet, det vill säga att doktorn i viss mån gör ett sköterskearbete, säger Mats Hjertkvist.

Idéerna bakom storsatsningen på datorjournaler och IT stöds av Industriförbundet. "Införandet av IT-stöd och förändringar av processer borde göra det möjligt att…andelen patientarbete ökar med 50-100 procent" hoppas förbundet i skriften "En ny strategi för sjukvården – en industriell tillväxtmöjlighet." Landstingets förhoppning är likartad, men också att vården ska bli mer kostnadseffektiv. Varje sjukdom ska bli billigare och bättre behandlad med datorernas hjälp.

Om det lyckas har lilla Västerbottens landsting lyckats med något inget annat landsting i Sverige lyckats med. Det finns inte ens ett sjukhus i hela världen som är i närheten av att kunna knyta ihop all information på det sättet. Världsmästardrömmen lever, trots tidigare misslyckanden.

För några år sedan sade en centralt placerad tjänsteman som lyssnat på resonemangen i landstingsstyrelsen: "Det finns ingen undre gräns för hur lite en landstingspolitiker kan veta om datorer."

Systemet består av moduler: Vårddokumentation, Vårdadministration, Kundanpassning och Statistik. Vårddokumentationen och Kundanpassning finns färdiga för leverans enligt köpeavtalet, resten ska utvecklas först och beräknas kunna levereras tidigast 1998-07-15.

Avtalet är femårigt och en införandeplan håller just nu på att arbetas fram. Totalkostnaden för hela datorjournalinförandet har inte beräknats av landstinget ännu, men en överslagsberäkning som använts internt talar om 80-100 miljoner kronor under fem år. I den summan ingår licenskostnaden på cirka 15 miljoner kronor, utbildnings- och installationskostnader, kopplingar till laboratorier, datanät med mera.

Osäkra siffror

Men siffrorna är osäkra. Totalt beräknas landstingets totala IT-kostnader till 45-50 miljoner kronor för 1998 enligt landstingets IT-chef Gunnar Hägglund. I beloppen ingår inte produktionsbortfall vid utbildning, störningar och annat.

- Det är mycket svårt att få fram någon helhetsbild över IT-kostnaderna, säger Umeå Sjukvårds IT-chef Björn-Erik Erlandsson. Vad gäller exempelvis konsultkostnader så är de ibland lagda som ett subprojekt under något annat och går inte att se.

I grunden är avdelningsföreståndaren vid kirurgen/urologen 2 Kerstin Wass i likhet med många andra positiv till datorjournaler och lade ner mycket tid och energi på att ta systemet i drift. Avdelningen har haft en äldre version av BMS sedan hösten 1994 och personalen har därför en unik praktisk erfarenhet. Hon hoppas fortfarande på bättre framtida system, men idag ser hon få konkreta fördelar.

- Vinsten är inom enheten. Jag tjänar enormt med tid när jag sitter med patienter i telefonen och får upp informationen direkt, säger hon. Men varje gång en extern doktor kommer hit får vi mer jobb. Vi kan inte sätta en pappersjournal i handen på honom och säga "varsågod och läs", utan måste finnas till hands för att plocka ut den ur datorn eftersom han saknar behörighet.

Hon berättar att det tar längre tid att skriva i datorjournalen på papper. Det beror dels på att alla blivit mer noggranna och dels på att dokumentationsplikten ökat för sjuksköterskorna. Mer skrivtid således, trots att läkarna numera skriver alla remisserna, vilket de inte gjorde förr. Och det är trångt och varmt på expeditionen på grund av datorerna.

- Ur arbetsmiljösynpunkt är datoriseringen en katastrof, säger skyddsombudet Gunvor Nordin. Vi har byggt om sköterskeexpeditionen men det blev inte bättre för det.

En grundläggande idé med datorjournalen var att spara tid och pengar, men det var förhoppningar som snabbt grusades.

- Vi förstod tidigt att här sparas inga pengar, det kostar pengar. Patientsäkerheten var vårt mål och det har vi nått, säger Kerstin Wass.

- Jag anser att datorjournalen är en tidtjuv, säger sjuksköterskan Inga-Lill Persson med erfarenhet från kirurgbehandlingen. Det blir mycket dubbelarbete genom att prov- och röntgensvar måste skrivas ut på provstället och sedan skickas till avdelningen för att skrivas in igen.

- Det är ett tungrott system, det atr tid från sjuksköterskan och undersköterskan i jobbet, säger akutens avdelningsföreståndare Calle Johansson. Papper och penna är snabbare.

- Jag tycker inte att den är en lättnad i avdelningsarbetet, säger kirurgläkaren K-G Janunger. Vi har bara tre datorer och ibland får jag vänta i fem minuter för att skriva en remiss som tar femton sekunder.

Alla säger samma sak: Datorjournaler tar längre tid än pappersjournaler. Samtidigt har personalen skurits ner.

- Vi har kommit längre från patientvården säger Gunvor Nordin, undersköterska på Kirurgen 2. Det skulle vara bättre om vi hade bärbara datorer som vi kunde rulla in på salarna, nu får vi springa mellan patienterna och datan. Vi använder anteckningsblock och får lov att skriva allt två gånger.

Ingen har dock fått några reaktioner från patienterna, trots att arbetsbördan ökat och/eller personalen minskat, beroende på vilken del av kliniken det gäller.

- Vi jobbar mer och är effektivare, förklarar Katarina Westerlund, sjuksköterska på kirurgmottagningen. Det går därför att vi är erfarna och duktiga.

En annan ursprunglig tanke var att läkarna själva skulle skriva i journalen, underförstått att läkarsekreterarna skulle bli överflödiga.

- Det har blivit mer jobb för oss, säger läkarsekreterare Britt-Mari Norén på kirurgmottagningen. Läkarna dikterar efter vissa sökord, men det innebär också att alla anteckningar blir längre och att de måste skrivas in på flera ställen.

Hon är glad över att datorjournalen inneburit tryggare jobb för henne och hela läkarsekreterargruppen. Det krävs en hel del knapptryckande för att flytta mellan de olika fönstren i datorjournalens olika delar. I varje fönster finns också många knappar att klicka på som leder användaren vidare till olika skrivställen. För den som sällan arbetar med datan går det inte så fort, men även för erfarna användare tar det tid. Britt-Marie berättar att journalerna blir mycket utförligare idag än pappersjournalerna var.

- Vi har inte tjänat någon tid, säger hon. Men samtidigt måste ju tiden vara intjänad hos någon annan. Jag kan inte säga vem, men någon annan…

Vem denne "någon annan" är vet ingen i hela Sverige. Det är överhuvudtaget tunnsått med utvärderingar. En av de få gjordes i Östergötland av en grupp datavetare och socialmedicinare. De studerade effekterna under det första året på två vårdcentraler som datoriserats med samma system som vid kirurgkliniken i Umeå. Inte heller i Östergötland sparade man tid eller pengar. Däremot ökade kostnaderna med 250 000 kronor per vårdteam.

Han är ordförande i den styrgrupp som förhandlade fram ett nytt avtal med IBM om leverans av BMS Cross.

- Ja, att skapa ett verksamhetsstöd som skulle effektivisera verksamheten, göra den bättre och vara ett stöd i det dagliga arbetet.

- Sjukvården är en process och om inte en tillräckligt stor del av denna process har ett datorstöd kommer du aldrig att få effekt. Det är möjligt att det här inte har beskrivits tillräckligt tydligt.

- Vi har inte gjort effektstudier, det har vi inte.

- Nu är du retorisk, om du säger att vi inte vet. Vi vet att det här kommer att vara ett bra stöd för utvecklingen av verksamheten och stöd i det dagliga arbetet. Däremot har vi klart och tydligt markerat att vi inte ska eller kan göra en kalkyl på en övergripande nivå. För vem tar ansvar för att den överhuvudtaget är realiserbar?

- Jo, men då… Då gör du en grov förenkling.

- Men vad har de för överblick?

Här rusar P-O Söderström upp ur stolen och börjar rita upp datorjournalsystemets olika moduler på vita tavlan. Han talar om hur och var man ska "sätta fokus" och hur man ska värdera vad som görs i ett större sammanhang.

- Det är klart att du med det här verksamhetsstödet kan sätta fingret på dåligt fungerande processer, säger han.

- Det finns ingen som kan säga en exakt tidpunkt.

- Ja. Men avsikten är ingen annan än att ge verksamheten ett stöd.

I landstingets kravspecifikation "Datorjournal för sjukhus" står bland annat att datorjournalsystemet

• Inom två år förväntas medföra ökad faktatillgänglighet, patientsäkerhet och –service. Målet är också att lättare kunna följa upp verksamheten på alla nivåer avseende effektivitet, produktivitet och kvalitet.
• Inom fem år förväntas systemet medföra att resurserna utnyttjas bättre, att ledtiderna i vårdprocessen blir kortare och att vårddokumentationen blir papperslös. Därtill ska systemet underlätta planering, operativ styrning, strategisk kontroll och samverkan inom och utom landstinget.

I klartext: Landstinget förväntar sig att spara tid och pengar.

© Svante Isaksson

↑ Till toppen av sidan

Tanken att datorisering ökar produktionsförmågan per anställd har slagit rot på många håll i landstingssverige. Men i Arbetslivsinstitutets "IT-rapporten" diskuteras ingående bland annat den amerikanske professorn Robert Solows påståeende att "datorer syns överallt utom i produktivitetsstatistiken".Han talar om den amerikanska industrin. Rapporten konstaterar att "många studier visar att det inte finns några samband mellan investeringar i IT och produktivitetsmått". Andra studier visar att sambandet kan vara positivt, men inte statistiskt säkerställt. En tredje kategori visar att det finns klart negativa samband, dvs att IT kostar mer än den smakar. "USA investerade under 1980-talet 1000 miljarder dollar i informationsteknik." Men att döma av produktivitetsstatistiken har dessa miljarder gått "spårlöst förbi" enligt IT-rapporten som också konstaterar att det är "notoriskt svårt" att mäta värdet av produktionen inom tjänstesektorn. Vetenskapligt sett går det inte att entydigt påstå att datorisering ger några ekonomiska fördelar av den typ som landstinget i Västerbotten tänkt sig.

Däremot påverkas produktiviteten klart positivt av ny arbetsorganisation, nya löneformer eller delaktighet för den anställda enligt rapporten

Datorjournalsystem bygger i stort på samma grundtankar och idéer som de produktionssystem som finns inom industrin. Systemen är tämligen lika och har likartade syften, nämligen att styra och/eller planera verksamheten. Men i verkligheten finns också stora skillnader: Industriproduktion är jämförelsevis förutsägbar från den ena dagen till den andra, medan sjukvård till största delen är oförutsägbar. Vem vet på morgonen hur många eller vilka som sökt vård innan kvällen? En svår men viktig fråga är därför och det överhuvudtaget går, och är lämpligt att införa industrisystem i vården?

- Det är i varje fall en mycket grannlaga uppgift att arrangera de systemen och funktionerna på ett sätt som accepterar ovissheterna kring tidsåtgång, kostnader och störningar, säger Tommy Berggren, VD hos skogsmaskintillverkaren SISU Logging i Umeå.

Han har trettio års erfarenhet av datorstödd produktion. Han är också IT-samordnare för nio av koncernens företag världen över och har drivit ett antal datoriseringsprojekt under årens lopp.

- Man måste ha marginaler i allting man gör, så att de störningar, man med säkerhet vet kommer att inträffa, ryms inom den ramen. För packar man ovissa faktorer till 100 procent av den teoretiskt tillgängliga resursen – då går det åt helvete. På ren svenska.

Med tanke på hur komplext ett datorjournalsystem måste bli, är han tveksam till om det överhuvudtaget är möjligt. Detta sagt med trettio års praktisk erfarenhet i ryggen.

Kristo Ivanov är professor i informatik vid Umeå Universitet och har 35 års erfarenhet av datorisering, främst inom den offentliga sektorn.

- Det är i grunden olämpligt att införa industriella system i vården, säger han. Det krävs betydligt mer än att man sitter på sammanträden och fattar beslut om kravspecifikationer. Det rör sig om helt olika verkligheter; det finns helt andra samband i vården än i industrin och de är inte jämförbara. Den som tror att det går, tror att matematik och logik går att tillämpa på allt.

En storskalig datorisering innebär också förändringar i sättet att arbeta. Arbetsmoment och rutiner blir annorlunda och det krävs att vården formaliseras på ett sätt som inte gjorts förut. Frågan är om vårdens organisation är mogen för det?

- Det är en jättebra fråga. Men svaret är nej, säger Toomas Timka som leder forskargruppen MDA som sysslar med datateknik, människor och arbetsliv. De som jobbar i vården har valt det för att arbeta med människor. Som regel har personalen ingen vana att tänka ii abstrakta termer som vårdplaner etc. Industrin har en teknisk kultur. De har en vana att tänka i ritningar och planscher. Därför kostar också ett införande betydligt mer i sjukvården än i industrin.

Primärvården är betydligt enklare att datorisera än sjukhus och idag har cirka 85-90 procent av Sveriges vårdcentraler någon form av datorjournal.

- Man måste lägga mycket krut på kravspecifikationen innan upphandlingen av datorjournalsystem, för sedan är det försent. Det går inte att lita på leverantörerna när de säger "det fixar vi sen", säger Britt-Gerd Malmberg. Hon är chefsöverläkare och utvecklingschef på Centrum för allmänmedicinsk informatik i Sollentuna; därtill ordförande i en arbetsgrupp inom Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, som arbetar med data och klassifikationsfrågor. Hon har arbetat med datorer sedan slutet på 1970-talet och införde datorjournaler på sin vårdcentral redan 1984.

- När man ska köpa system till sjukhusen får sällan primärvårdens folk vara med. Det är djupt tragiskt, det är ju där erfarenheterna finns. Det har varit lite otydligt vad man egentligen ska ha den till på sjukhusen.

- Då ska man definitivt inte välja datorjournaler! avslutar hon med eftertryck.

Professor Werner Schneider är chef för Centrum för människa/datainteraktion.

- En avgörande fråga är om avdelningarna verkligen har någon nytta av datorjournaler, säger han.

Tidigare var han chef för Uppsala universitets datacentral och redan 1975 lämnade han en rapport till den internationella sjukhusföreningen om framtida datoriseringsbehov i sjukvården.

- Det var svårt redan då att se den nyttan inom den kliniska vården på avdelningarna. Och det har visat sig svårare än man tror att datorisera journalerna. Då har man istället gett sig på vårdplaneringen. Men datoriserad vårdplanering utan datorjournal blir ju svårt. Man har alltid varit "onoga" i analyserna av vad man egentligen behöver. Min övertygelse är att vinsterna kommer först när man tänkt igenom hela arbetet på avdelningarna.

- Totalt snett, det kommer aldrig att gå.

- De kommer inte att få någon nytta av datorjournalsystemet då. Det finns ett behov av att se vad som verkligen händer patienten i vården, men frågan är om vinsten uppväger kostnaden. Om systemet blir för generellt – då kan man verkligen ifrågasätta nyttan, säger Werner Schneider.

De fem experternas kommentarer och svar visar att patienter, personal och skattebetalare kommer knappast att få några fördelar som ens är i närheten av den stora visionen. Landstingets världsmästardröm troligen kommer att förbli en dröm.